保险条款 理解不清楚保险条款,保险公司就有理由“找茬”拒赔,建议收藏

发布时间:2020-03-23 22:01:10   来源:网络 关键词:保险条款
理解不清楚保险条款,保险公司就有理由“找茬”拒赔,建议收藏
原文标题:理解不清楚保险条款,保险公司就有理由“找茬”拒赔,建议收藏
原文发布时间:2019-10-21 14:24:48
原文作者:叶檀财经。
保险条款 。
理解不清楚保险条款,保险公司就有理由“找茬”拒赔,建议收藏

st john the baptist,Leonardo da Vinci

文/史迪萌

今天想写的这篇文章,是因为看到很多小伙伴经常来留言,说保险是骗子,拒赔是常态。

也不给保险公司正名了,我们就从消费者的角度看看,是不是买的“产品”质量有问题。

保险算是一种“虚拟产品”,我们买保险其实是和保险公司签订了一份合约。但这些保险、医学、法律名词混在一起,估计没几个会读完、能读懂自己签署的保险合约。

所以在买保险这件事上,我们处在弱势地位,大家都是盲买,图个心安。

你不理解清楚保险条款,保险公司就有理由“找茬”拒赔。其实保险条款说难也不难,拎几个重点,大家对着保单梳理一下,提前给理赔扫雷。

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理赔难,是很多买过保险的小伙伴们最最大的感受。

这几天在保险交流群里,正好看到一个小伙伴的吐槽:


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楼主做手术住院3天,出院后找保险公司理赔,这时候才被告知,住院必须在4天以上才能报销。现在医院的床位非常紧张,没什么特别重大的情况,不会让你住那么久。

住院达到4天以上才赔偿,就相当于给理赔抬高了门槛。少住一天,这份保险就白搭了。

你也不能说是保险公司耍赖,保险合同上白纸黑字写着的条款,只能说自己没挑到性价比高的保险产品。

我对比了内地市面上多款医疗型保险,几乎都是住院时间在24小时以上,保险公司就会报销医疗费用;香港的则一般是6小时以上就能报销。

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我们买医疗险,最关心的就是住院医疗费用能不能报销,达到什么条件才能报,这些条件是不是很难达到?

这些都会写进保险条款里,但保险业务员会不会告诉你,就难说了。卖东西的人,对于产品的缺点,当然是能不说就不说。那咱们就自己动手搞清楚!

我做了一个百万医疗险的保单内容概要一览表,是檀香们的独家专享。在你准备买一款保险产品的时候,或者拿出你手上已有的保单,从《保险条款》里找出表格的内容,挨个填上去:

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百万医疗险被拒赔,很多都是就医医院不是保险合同规定的医院、或者像前边的例子,住院时间不够等等。

把能赔的情况和不能赔的情况都梳理出来,这不保那不赔的产品,就直接略过,选性价比高的产品;而一旦出险,也知道该去哪家医院,哪些费用能报销。按照这个表格,做好事前规划,理赔的路能顺很多。

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经常被坑的,还有重疾险。

买过重疾险的人,可能都听过这四个字,“确诊即赔”。门外汉的理解就是,只要患了合同上规定的重大疾病,保险公司就一次性赔付保额。

对重疾险的理赔期望太高,等真正患病要求理赔的时候,保险公司又拒赔!怒了!

2017年,43岁的老李买了一份30万保额的重疾险。到2018年8月,老李感觉身体不舒服,到医院检查,被确诊为尿毒症,也就是终末期肾病。

一般来说,这需要前期进行透析,等待适合的肾脏进行移植。但老李住院后,在第二个月透析时,情况严重恶化,最终抢救无效死亡。

老李的妻子拿着保单向保险公司申请理赔,保险公司毫不留情地拒赔了!


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(图片来自:pixabay )



好啊,当初买保险的时候,说大病确诊即赔,“终末期肾病”确实在重大疾病保险的保障范围里,现在保险公司都这么明目张胆地欺负投保人了吗?!

保险公司的合同是没有问题的,只能说是保险业务员没有解释清楚条款,或者是自己太粗心,没有理解保险合同。

从现在开始,我们必须要知道,重疾险“确诊即赔”的说法,不够严谨。

按照2007年保险行业协会统一制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,几乎所有的重疾险,都包含法定的25种重疾,不管保险合同上是保50种重疾,还是100种重疾,前25种病种,各家保险公司的定义都是一样的,但能“确诊即赔”的,只有3个。

这25种疾病,我们把它分为确诊即赔、实施了某种手术才能赔、达到某种状态才能赔3种情况:

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比如老李患上的“终末期肾病”,确实属于重疾险保障范围,但它要达到某种状态,也就是进行至少90天的规律性透析治疗或者实施了肾脏移植手术,保险公司才会赔偿。

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实施了某种手术才能赔,这种情况咱们也没少见,保险公司也因此吃了不少官司,比如去年轰动一时的某安福拒赔事件。

老徐有一份某安福保险,就是包含了寿险、重疾险、医疗险之类的大杂烩险种。交了两年,老徐就得了冠心病。手术治疗有两种方法,一种是开胸做冠状动脉搭桥术,另一种是创伤更小的冠状动脉支架植入术。病情也没严重到要开胸做搭桥术,就花了十多万,做了冠状动脉支架植入术。

结果,出院后找保险公司理赔,被拒绝了!老徐一怒之下,把保险公司上诉到法院。可直到二审,法院还是判保险公司胜诉,不用赔偿。

咱也不能说是保险公司耍赖,恶意拒赔,这些条件都是写在保险合同上的。所以,咱们不能光听保险业务员说啥就是啥,重疾险大部分情况都不是确诊即赔,而是有一定的条件限制,这些也是要在保险条款里看清楚的。

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保险理赔要求那么多,有些是咱们实在控制不了的。

像老李,真的很不幸,保险交了,没熬到肾透析治疗满90天,一分赔偿都拿不到,之前治疗的高昂医药费找谁赔?这事换做谁都接受不了。

我们要去做的,就是优化保险配置。


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(图片来自:pixabay )



担心出现老李这样的情况,可以选择含有身故责任的重疾险,或者买了重疾险,再搭配一份定期寿险。

含身故的重疾险,可以把它们看做是“重疾”+“身故”两份保障,但重疾和身故一般是共用保额,理赔了重疾,之后身故就不会再赔偿了。

在保障期间,被保险人身故,保险公司也会赔偿,就能避免出现像老李一样,花了很多钱治疗,最后人走了,也拿不到一分赔偿的情况。

不过,含身故的重疾险比较贵,比如30岁的男性,50万重疾保额,含身故,保到终身,分30年交,每年保费近一万,比不含身故的重疾险贵了将近一半。

保费预算充足,可以买含有身故的重疾险;手头不够宽裕,可以考虑在不含身故重疾险的基础上,搭配一份定期寿险,每年也就几百或者千把块钱,保额也可以做到50万甚至上百万,不管是因为疾病或者意外身故,都能获得赔偿。


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(图片来自:pixabay )



像老徐这样的情况,病情确实没严重到要做开胸的冠状动脉搭桥术,重疾险不赔,也是可以通过优化保险配置方案来减少损失的,比如说,在重疾险的基础上,搭配一份百万医疗险,哪怕重疾险不赔,百万医疗险是可以赔的。

做好保险产品组合,拿到理赔的概率也更大了。

一份保险合同洋洋洒洒几十页,不注意细节乱买,会买到不适合和性价比不高的产品,更是给理赔埋下大坑。

最好的办法就是逐点罗列,弄清楚了再买,事前规避永远胜于事后补救。有实在绕不开的缺点(比如25种重疾的理赔条件),可以考虑搭配其他保险产品来弥补,理赔也可以是一件简单、快速的事情。






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原文作者:叶檀财经。

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